Как выбрать оптимальный НПВП с учетом всех факторов риска?

А.Е. Каратеев, Н.Н. Яхно, Л.Б. Лазебник, М.Л. Кукушкин, В.Н.Дроздов, В.А. Исаков, Е.Л. Насонов. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2009

Стратегия выбора конкретного НПВП для длительного применения включает оценку безопасности лечения с учетом наличия или отсутствия соответствующих факторов риска, стоимости лечения и предпочтения пациента (для лиц, уже принимающих эти препараты в течение длительного времени) (см. рис.).

Критерии выбора определяются следующими постулатами:

  • Эффективность всех НПВП в средних и высоких терапевтических дозах при длительном применении одинакова (нет четких доказательств обратного) (уровень А).
  • Наиболее частым осложнением, возникающим при приеме НПВП и служащим причиной прерывания терапии, является диспепсия, однако это осложнение как таковое не угрожает жизни пациента (уровень А).
  • Серьезные осложнения со стороны ЖКТ возникают реже всего при использовании сНПВП (уровень А). Среди нНПВП большая безопасность доказана при применении ацеклофенака, диклофенака и ибупрофена (уровень А).
  • Более высокая безопасность при использовании у больных с серьезными факторами риска (в том числе осложненные язвы, прием аспирина в низких дозах) доказана только в отношении целекоксиба (уровень А).
  • Применение комбинации НПВП и ИПП существенно снижает риск развития серьезных ЖКТ-осложнений (уровень А). При этом профилактическая эффективность комбинации сНПВП + ИПП выше, чем комбинации нНПВП + ИПП (уровень В).
  • Диспепсия реже возникает у больных, принимающих сНПВП, ацеклофенак и ибупрофен (уровень А).
  • Напроксен, ибупрофен и сНПВП более безопасны в отношении риска дестабилизации АГ и сердечной недостаточности (уровень В).
  • Применение напроксена и целекоксиба более безопасно в отношении риска развития кардиоваскулярных катастроф (уровень В), тем не менее их применение у больных с высоким риском развития последних возможно только на фоне антиагрегантной терапии. Ибупрофен в плане развития кардиоваскулярных катастроф более безопасен по сравнению со многими другими НПВП, однако он существенно снижает антиагрегантную эффективность аспирина и не должен с ним сочетаться (уровень В). Следует помнить, что напроксен более опасен в плане развития ЖКТ-осложнений, чем многие другие нНПВП, поэтому соотношение кардиоваскулярного/ЖКТ-риска для этого препарата в целом неблагоприятно. Наиболее благоприятно это соотношение для целекоксиба (уровень В).
  • Применение аспирина в низких дозах существенно снижает риск развития кардиоваскулярных катастроф на фоне приема любых НПВП (за исключением ибупрофена).

Следует также учесть, что «тяжесть» факторов риска неодинакова. Их градация (максимальный, высокий и умеренный риск) приведена в таблице.

Градация факторов риска по значимости

Риск НПВИ-гастропатия Кардиоваскулярные катастрофы
Умеренный
  • Пожилой возраст без дополнительных факторов риска
  • Язвы в анамнезе (редкие рецидивы язв)
  • Прием ГК
  • Курение и прием алкоголя
  • Инфицированность Н. pylori
Компенсированная лечением АГ и сердечная недостаточность Наличие «традиционных» кардиоваскулярных факторов риска при отсутствии признаков ИБС, подтвержденных клинически или инструментальными методами
Высокий
  • Язвенный анамнез
  • Прием аспирина, антикоагулянтов и иных препаратов, влияющих на свертываемость крови
Некомпенсированная АГ и сердечная недостаточность, не осложненная ИБС
Очень высокий
  • Язвы, осложненные кровотечением или перфорацией
  • Часто рецидивирующие язвы (особенно НПВП-индуцированные)
  • Комбинация 2 факторов риска и более
ИБС + перенесенный ИМ или операции (АКШ, эндоваскулярное стентирование и др.), а также ишемический инсульт

Алгоритм выбора конкретного НПВП с учетом факторов риска лекарственных осложнений представлен на рисунке.

Рекомендации по контролю за нежелательными эффектами НПВП в динамике

1. При отсутствии факторов риска развития НПВП-гастропатии

Общий анализ крови, печеночные ферменты (ACT, АЛТ, креатинин), контроль АД I раз в 3 мес при непрерывном приеме НПВП в средних и высоких терапевтических дозах. Оценка субъективных жалоб больного при каждом визите (появление или усиление жалоб со стороны ЖКТ, на отеки и т.д.). При появлении клинических признаков патологии проксимальных и/или дистальных отделов ЖКТ — проведение эндоскопического исследования ЖКТ (ЭГДС, капсульная эндоскопия, колоноскопия), анализ кала на скрытую кровь.

2. При наличии факторов риска НПВП-гастропатии

Дополнительно к пункту 1: ЭГДС через 1 мес после начала приема НПВП. При выявлении признаков НПВП-гастропатии определить наличие Н. pylori любым методом в соответствии с имеющимися стандартами диагностики этого микроорганизма. Общий анализ крови 1 раз в месяц.

3. При наличии патологии со стороны сердечно-сосудистой системы

Дополнительно к пунктам 1, 2: контроль АД при каждом визите (не реже 1 раза в месяц). ЭКГ 1 раз в месяц. При приеме вместе с ингибиторами АПФ необходимо определять уровень сывороточного креатинина каждые 3 нед. Оценка субъективных жалоб (боли за грудиной, нарастание одышки, отеки, нарушение ритма сердца и т. д.), при наличии показаний — дополнительные методы исследования состояния сердца и сосудов.

4. При нарушении функции почек

Перед началом приема НПВП определить клиренс креатинина. Пациентам с нарушением клубочковой фильтрации (менее 60 мл/мин) или протеинурией НПВП следует назначать с особой осторожностью.

5. При наличии других тяжелых сопутствующих заболеваний

Возможность назначения НПВП следует согласовать с врачами соответствующих специальностей. Дополнительно к пунктам 1–3: необходимо обеспечить регулярное обследование по стандартам диагностики изменения состояния соответствующих органов и систем (по согласованию с врачами-специалистами).

6. При беременности

Системное назначение НПВП (см. выше) допустимо по согласованию со специалистом (акушером-гинекологом), наблюдающим пациентку.

Источник: А.Е. Каратеев, Н.Н. Яхно, Л.Б. Лазебник, М.Л. Кукушкин, В.Н.Дроздов, В.А. Исаков, Е.Л. Насонов. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. — М.: ИМА-ПРЕСС, 2009