Целекоксиб - новые возможности безопасной терапии

М.А. Евсеев, д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ММА им. И.М. Сеченова

М.А. Евсеев

Отдельной проблемой современной гастроэнтерологии и ревматологии является лечение пациентов с наличием эрозивно−язвенного поражения гастродуоденальной зоны и одновременно требующих продолжения противовоспалительной терапии. До недавнего времени эта проблема была практически неразрешима, поскольку наличие эрозий и язв в желудке или двенадцатиперстной кишке исключают возможность приёма НПВП. Однако данные многочисленных исследований, подтверждающие отсутствие желудочно−кишечных осложнений при терапии целекоксибом, позволяют считать возможным одновременную терапию эрозивно−язвенного процесса противоязвенными препаратами и противовоспалительную терапию целекоксибом при наличии показаний к назначению НПВП.

Для оценки возможности применения целекоксиба у пациентов с наличием язвенной болезни и НПВП-индуцированных язв гастродуоденальной зоны было предпринято исследование, в основу которого легло сопоставление динамики заживления гастродуоденальных язв одинаковой этиологии и локализации при применении целекоксиба и без такового на фоне противоязвенной терапии. В исследование были включены 89 пациентов с эрозиями и язвами гастродуоденальной зоны. В основной группе пациентов на фоне антисекреторной терапии эзомепразолом (40 мг/сут) проводилась терапия целекоксибом (400 мг/сут) по поводу остеоартрита и дорсалгии. В сопоставимой по характеру эрозивно-язвенного процесса контрольной группе пациентов проводилась только антисекреторная терапия эзомепразолом.

Динамика язвенного процесса изучалась при контрольных ЭГДС на 7-е, 14-е и 21-е сутки лечения, в ходе которых оценивались уменьшение диаметра язвенного кратера в процентах по сравнению с его первоначальным диаметром, констатировался факт заживления язв (стадия красного рубца для хронических язв и стадия эпителизации для НПВП-индуцированных язв). При этом сопоставлялись динамика репарации язв в основной и контрольной группах пациентов.

При анализе клинических групп по возрасту, количеству, локализации и размеру язв определялся ряд закономерностей. Прежде всего, пациенты с НПВП-индуцированными язвами достоверно старше пациентов с язвенной болезнью. Этот факт часто упоминается в литературе и связывается как со снижением продукции соляной кислоты вследствие атрофических процессов в слизистой желудка (уменьшение числа хронических язв с возрастом больных), так и с уменьшением резистентности слизистой, связанным с теми же явлениями атрофии (увеличение числа острых стресс-язв и НПВП-индуцированных язв с возрастом больных). Для НПВП-индуцированных язв более характерна желудочная, а не дуоденальная локализация язвенного дефекта, тогда как при язвенной болезни дуоденальные язвы преобладают над желудочными. При язвенной болезни в подавляющем большинстве случаев имел место единичный язвенный дефект, тогда как для нестероидной гастропатии у каждого третьего пациента было выявлено более одного изъязвления. Как у пациентов с хроническими язвами, так и у пациентов с НПВП-индуцированными язвами размеры язвенного дефекта в желудке превосходили размеры дуоденальных язв. Тем не менее, диаметр хронических язв при сопоставлении соответствующей локализации был меньше диаметра НПВП-индуцированных язв. Таким образом, наши наблюдения ещё раз иллюстрируют известные особенности НПВП-индуцированных гастродуоденальных язв: преимущественно желудочная локализация, часто множественный характер изъязвлений, меньший размер язвенного дефекта по сравнению с хроническими язвами, возрастной контингент больных, приближающийся к границе старческого возраста.

Проведённое исследование дало возможность проследить динамику репарации гастродуоденальных язв, являющихся проявлением как язвенной болезни, так и нестероидной гастропатии, а также, что самое существенное, оценить влияние специфического ингибитора ЦОГ-2 целекоксиба на скорость заживления язвенного дефекта. При сопоставлении динамики репарации хронических и НПВП-индуцированных язв как желудочной, так и дуоденальной локализации, оказывается, что уменьшение диаметра язвенного дефекта и полное его заживление при проведении идентичной антисекреторной терапии эзомепразолом происходит достоверно быстрее при НПВП-индуцированных язвах, чем при хронических язвах. К 7 суткам проводимой антисекреторной терапии диаметр язвенного кратера у больных с НПВП-индуцированными язвами уменьшился в среднем на 52,5 %, тогда как у больных с хроническими язвами только на 30,1%. При контрольной ЭГДС на 14 сутки исследования диаметр язвенного кратера у больных с НПВП-индуцированной гастропатией уменьшился в среднем на 89,9 %, у больных с хронической язвой — на 72,4 %. Уменьшение различий в динамике репарации на 14 сутки исследования по сравнению с 7 сутками очевидно следует объяснять полным заживлением всех дуоденальных язв за двухнедельный период. Последнее обстоятельство весьма демонстративно подтверждает различие в скорости заживления желудочных и дуоденальных язв: если желудочные язвы к 7 суткам исследования уменьшились в среднем только на 36,9 %, то дуоденальные язвы — на 55,6%. К моменту заживления всех дуоденальных язв (14 сутки исследования) желудочные язвы уменьшились лишь на 72,3 %. При эндоскопическом контроле на 21 сутки исследования было установлено, что в среднем у 17,2% от всех пациентов с хроническими желудочными язвами формирования рубца не было достигнуто, НПВП-индуцированные желудочные язвы зажили у всех пациентов. Таким образом, при одинаковой этиологии язв и сходной терапии репарация дуоденальных язв происходит быстрее, чем репарация желудочных язв.

Тем не менее, наиболее значимым результатом исследования представляется оценка влияния параллельного проведения антисекреторной терапии и терапии селективным ингибитором ЦОГ-2 целекоксибом на динамику репарации гастродуоденальных язв. При сопоставлении данных эндоскопического контроля на 7, 14 и 21 сутки в группах пациентов с одинаковой этиологией гастродуоденальных язв, но различавшихся по наличию или отсутствию в составе медикаментозной терапии целекоксиба оказалось, что достоверные различия между скоростью репарации гастродуоденальных язв при противоязвенной терапии на фоне приёма пациентами целекоксиба и без такового, как при хронических язвах (язвенной болезни), так и при НПВП-индуцированных язвах отсутствуют. Если уменьшение диаметра язвы с течением времени — количественный критерий, то доля пациентов с полностью зажившими гастродуоденальными язвами — качественный критерий динамики репаративных процессов. Тот факт, что к 14 суткам исследования дуоденальные язвы у всех пациентов зажили, наиболее красноречиво указывает на достоверное отсутствие влияния целекоксиба на процессы регенерации слизисто-подслизистого слоя стенки двенадцатиперстной кишки. Аналогично отсутствие различий в доле заживших к 14 и 21 суткам язв желудка у пациентов, принимавших и не принимавших целекоксиб, указывает на отсутствие влияние целекоксиба на процессы регенерации желудочных язв.

Таким образом, результаты исследования позволили сделать принципиальный вывод о том, что у пациентов с гастродуоденальными эрозиями и неосложнёнными язвами на фоне антисекреторной терапии достоверные различия между темпами их заживления при приёме целекоксиба и без такового отсутствуют. В этой связи следует заключить, что при имеющемся у пациента сочетании эрозивно-язвенного процесса с ревматологической или неврологической патологией, требующей проведения системной противовоспалительной терапии, возможно синхронное проведение курса антисекреторной терапии и назначение селективного ингибитора ЦОГ-2 — целекоксиба.

Источник: Без боли, № 1(7), июнь 2010