Нестероидные противовоспалительные препараты в ревматологической практике: симптоматическое средство или патогенетическая терапия?

А.Е. Каратеев, ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва

Облегчение страданий больного является первоочередной задачей доктора любой специальности. Этим объясняет тот факт, что препараты, уменьшающие боль — самый частый и неприятный симптом большинства заболеваний человека, являются наиболее широко используемыми в клинической практике.

Среди всех терапевтических средств, используемых для купирования болевого синдрома, самыми популярными, несомненно, являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Неоспоримыми достоинствами этого класса лекарственных средств является хорошо доказанная эффективность, удобство использования и доступность [1].

Особое значение имеют НПВП для лечения острых и хронических ревматических заболеваний, при которых боль, воспаление и связанные с ним нарушения функции опорно-двигательного аппарата являются основными клиническими проявлениями патологического процесса. Согласно современным рекомендациям по лечению основных социально значимых ревматических заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА), остеоартроз (ОА), анкилозирующий спондилит (АС), назначение НПВП не просто желательно, но и прямо показано всем пациентам с этими нозологическими формами [2].

Однако достижение максимального клинического эффекта НПВП возможно лишь в том случае, если этому не помешают серьезные нежелательные эффекты, прежде всего класс-специфическое негативное влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). К сожалению, избежать появления подобных осложнений при использовании традиционных НПВП (неселективных ЦОГ-2 ингибиторов, н-НПВП) не удается, что создает серьезные проблемы для их рационального использования в реальной клинической практике. Поэтому максимально раскрыть терапевтические возможности НПВП возможно лишь при использовании препаратов с наилучшим профилем гастроинтестинальной переносимости. В настоящее время не вызывает сомнения, что среди всех НПВП, имеющихся на российском фармакологическом рынке, таким препаратом является высокоселективный ЦОГ-2 ингибитор целекоксиб (Целебрекс®). Доказательная база, подтверждающая большую безопасность этого препарата по сравнению с н-НПВП, очень велика, и касается всех возможных осложнений со стороны ЖКТ.

Достоверное снижение риска развития опасных ЖКТ-осложнений (желудочно-кишечного кровотечения — ЖКК, перфорации и нарушения проходимости ЖКТ) подтверждено данными масштабных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) — CLASS [3] и SUCCESS-1 [4]. Согласно результатам метаанализа Moore R., основанного на данных 31 РКИ целекоксиб vs н-НПВП, проведенных к 2005 г и включавших 39 605 больных РА и ОА (суммарно отмечалось 184 эпизода клинически выраженных язв и кровотечений), опасные ЖКТ-осложнения при использовании целекоксиба возникали более чем в 2 раза реже, чем в контроле — 0,4% и 0,9% соответственно [5].

Популяционные исследования по типу «случай-контроль», проведенные в последние годы — Hippisley-Cox J. (Великобритания, 9407 случаев ЖКК и 88 867 контроль) и Lanas A. (Испания, 2777 ЖКК и 5532 контроль), показали, что целекоксиб в отношении серьезных ЖКТ-осложнений является наиболее безопасным препаратом среди всех НПВП, используемых в Европе (рис. 1) [6,7].

Два масштабных РКИ: Simon L. (1999) и Emery P. (1999), основанные на проведении эндоскопического исследования у больных РА (n=659 и n=400), — доказали существенно меньшую частоту развития язв желудка и 12-перстной кишки при использовании целекоксиба 400 мг/сут. по сравнению с напроксеном 1000 мг/сут. и диклофенаком 150 мг/сут. Через 3 мес. и 6 мес. наблюдения язвы были выявлены у 4% и 25% (р=0,001) и 4% и 15% (р=0,001) соответственно [8,9].

Рисунок 1. Относительный риск развития желудочно-кишечного кровотечения на фоне приема различных НПВП (2777 больных с кровотечением, 5532 контроль за период 2001-2004 гг.: по Lanas A., 2006) [7]

Очень важно, что целекоксиб столь же безопасен в плане развития ЖКК и эндоскопических язв у пациентов с максимально высоким риском опасных ЖКТ-осложнений (у больных, уже имевших в анамнезе язвы и язвенное кровотечение), как и н-НПВП в сочетании с мощными гастропротекторами, как было показано в исследованиях Chan F. (2002) и Lai K. (2005) [10,11].

Данные РКИ также подтвердили, что диспепсия и нарушения функции кишечника (метеоризм, запоры, диарея) достоверно реже возникают при использовании целекоксиба, чем н-НПВП. Так, в исследовании CLASS эти симптомы возникли у 29,9% и 35,6%, и явились причиной прекращения лечения у 8,0% и 11,1% больных (р<0,001). В SUCCESS-1 частота абдоминальных болей и диспепсии составила 9,6% и 12,1% (р<0,001), а проблем со стороны кишечника — 5,5% и 8,0% (р<0,001).

Высокая безопасность целекоксиба в отношении развития патологии тонкого кишечника доказана работой Goldstein J. (2005), основанной на применении видеокапсульной эндоскопии. Согласно дизайну исследования, 356 здоровых добровольцев, не имевших патологии тонкого кишечника, в течение 2 недель получали целекоксиб 400 мг напроксен 1000 мг + омепразол 20 мг или плацебо. При повторном исследовании частота видимых повреждений составила 16%, 55% (p<0,001) и 7% соответственно [12].

Важным достоинством целекоксиба является большая безопасность сочетанного использования этого препарата с низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (АСК), используемыми для профилактики сосудистых тромбозов. Доказательством этого положения стало масштабное РКИ, проведенное Goldstein J. и сотр. (2006). Исследуемую группу составили 662 добровольца (возраст 50-75 лет), у которых при ЭГДС не было выявлено язвы или более 5 эрозий желудка и/или 12-перстной кишки, не инфицированным H. pylori и не принимавших низкие дозы АСК или другие НПВП (не менее 2 недель до включения в исследование). Были сформированы 3 группы, в которых были назначены целекоксиб 200 мг/сут., напроксен 500 мг 2 раза в сутки или плацебо, при этом все участники исследования получали АСК 81 мг/сут. Через 7 дней всем участникам была проведена ЭГДС, показавшая, что язвы желудка возникли у 5,5%, 22,6% и 0,8%, а язвы ДПК — у 1,2%, 7,0% и 0,8% соответственно — т.е. частота язв желудка и 12-перстной кишки на фоне приема целекоксиба была более чем в 4 раза меньше, чем при использовании напроксена [13].

Rahme E. и сотр. (2006) в ходе ретроспективного когортного исследования так же показали снижение частоты ЖКК при использовании комбинации целекоксиба и низких доз АСК по сравнению с аналогичной комбинацией н-НПВП. Авторы оценили риск данного осложнения при 1.522.307 курсах целекоксиба и 863.464 н-НПВП (из них 430.214 и 195.369 соответственно с низкими дозами АСК).

Рисунок 2. Частота выявления язв желудка на фоне приема целекоксиба 200 мг и напроксена 1000 мг в сочетании с АСК 81 мг в течение 7 дней (662 добровольцев, не инфицированных H.pylori: по Goldstein J., 2006) [13]

Отношение шансов развития кровотечения при использовании целекоксиба без/с АСК составил 0,41 (0,33-0,5) и 0,62 (0,48-0,8) соответственно [14].

Нашумевшая тема кардиоваскулярных осложнений НПВП после тщательного анализа данных РКИ, когортных исследований и исследований по типу «случай-контроль», проведенного ведущими экспертами различных стран (публикации по данной тематике обзорного характера и метаанализы широко представлены в научной литературе), в настоящее время потеряла свою актуальность. Действительно, НПВП способны несколько повышать риск развития кардиоваскулярной патологии, но повышение этот незначительно, и целекоксиб в этом плане является одним из наиболее безопасных препаратов [2]. Так, по данным Scott P. и сотр. (2006), представивших мета-анализ данных 12 наблюдательных исследований по типу «случай-контроль», ОР инфаркта миокарда на фоне всех НПВП составляет 1,14 (0,88-1,49), напроксена -1,13 (0,98-1,29), целекоксиба — 1,17 (0,97-1,42), ибупрофена — 1,19 (1,05-1,35), диклофенака — 1,42 (1,23-1,64) и рофекоксиба — 1,61 (1,34-1,94) (рис. 3) [15].

Хотелось бы отметить, что все приведенные выше данные ни в коей мере не позволяют говорить о полной безопасности целекоксиба — тезис, который порой можно порой услышать с трибун научных конференций и увидеть в медицинской прессе. Ни одно из существующих в настоящее время лекарственных средств, реально влияющих на какие-либо процессы, проходящие в человеческом организме, не может быть лишено нежелательных эффектов, и вероятность их развития (пусть и минимальная, как при использовании целекоксиба), всегда должна учитываться лечащим врачом. Однако, подводя итог вопросу безопасности целекоксиба, следует отметить, что он является препаратом, который можно назначать, ориентируясь прежде всего на достижение максимального лечебного действия, в отличие от других НПВП, при использовании которых существенная часть усилий врача направлена на мониторирование и профилактику побочных эффектов.

Эффективность целекоксиба

Наилучшим доказательством высокого анальгетического потенциала целекоксиба является опыт применения этого препарата (как и всей группы коксибов) для пери- и постоперационного обезболивания.

Рисунок 3. Относительный риск развития инфаркта миокарда на фоне приема различных НПВП (12 исследований случай-контроль, по Scott P., 2006) [15]

В 2004 г., независимо друг от друга, были опубликованы 2 крупных обзора по использованию коксибов (целекоксиба, рофекоксиба, вальдекоксиба) для послеоперационного обезболивания. Эти работы основывались на анализе данных 33 и 18 РКИ соответственно, в которых оценивалось анальгетическое действие коксибов в сравнении с плацебо, н-НПВП и «мягкими» опиоидными препаратами [16,17]. Авторы обзоров сделали вывод, что коксибы обеспечивают эффективное обезболивание при небольших вмешательствах (в частности, после стоматологических манипуляций), сопоставимое с действием «традиционных» НПВП, и равное или превышающее эффект «мягких» опиоидов (трамадола, кодеина и др.) в комбинации с парацетамолом. После больших хирургических операций коксибы давали более мощное и пролонгированное действие основных методов анальгезии — таких, как парентеральное введение мощных опиоидов или эпидуральная анестезия.

В 2005 г. Straube S. и сотр. провели метаанализ 22 РКИ (всего 2246 больных), в которых оценивалась эффективность коксибов для предоперационного обезболивания. Коксибы (в т.ч. целекоксиб, обычно в дозе 200 мг) назначались за 30-60 минут до и в течение первых суток после операции. По сравнению с плацебо, при применении целекоксиба был получен четкий клинический эффект, выражавшийся в значимом уменьшении послеоперационных болей, снижении потребности в назначении опиоидов, удовлетворенности больных уровнем анальгезии. Важно отметить, что, в отличие от иных НПВП, использование коксибов не сопровождается существенным увеличением риска послеоперационных кровотечений [18].

Эти результаты хорошо иллюстрируют данные последних клинических исследований. Ekman E. и сотр. (2006) провели работу, дизайн которой предусматривал оценку эффективности целекоксиба vs плацебо у 200 больных, которым проводилось артроскопическое вмешательство на коленном суставе. Препарат назначался в дозе 400 мг за 1 час до и 200 мг после операции. Оказалось, что применение целекоксиба почти в 2 раза снизило потребность в парентеральном введении опиоидов — 22% vs. 41% (p=0,008) и на 25% — потребность в приеме перорального анальгетика на основе «мягкого» опиоидного препарата в комбинации с парацетамолом (р=0,009) [19].

Аналогичные данные были получены Parsa A. (2005) при проведении исследования в группе 695 женщин, прошедших хирургические операции на молочных железах. Целекоксиб назначался в дозе 400 мг за 30 мин. до оперативного вмешательства. В отличие от плацебо, такая тактика обезболивания позволила статистически значимо сократить потребность в послеоперационном применении опиоидных анальгетиков (р=0,001) [20].

Nikanne E. и сотр. (2005) оценивали эффективность целекоксиба 200 мг, кетопрофена 100 мг и плацебо для обезболивания при проведении тонзилэктомии у 120 амбулаторных пациентов. Препараты назначались в дозе 200 и 100 мг за 1 час до операции и через 1 час после. Эффективность обезболивания была достоверно выше, чем при использовании плацебо, в обеих лечебных группах и не различалась у получавших целекоксиб и кетопрофен. Однако на фоне целекоксиба отмечался лишь 1 эпизод значимого послеоперационного кровотечения, в то время как при использовании кетопрофена 6 подобных эпизодов [21].

Однако несомненно большее значение для клинической практики имеют исследования, подтверждающие высокую эффективность целекоксиба в лечении острых и хронических заболеваний суставов и позвоночника.

В лечении дорсопатии — одной из наиболее распространенных патологий опорно-двигательного аппарата, с которой приходится сталкиваться ревматологам, неврологам и терапевтам общей практики, целекоксиб зарекомендовал себя как эффективное и безопасное средство. Это иллюстрирует работа Dietrich I. и сотр. (2006), в которой проводилось сравнение эффективности целекоксиба 400 мг/сут. и диклофенака 150 мг/сут. у 244 больных с острой болью внизу спины. Критерием включения было наличие сильной боли (ВАШ > 50 мм) (рис. 4). Через 3 и 7 дней лечения отмечалось значительное снижение боли в обеих группах, при этом эффект препаратов достоверно не различался: — 40,0 мм vs -42,6 мм и -58,8 мм vs — 60,7 мм по ВАШ соответственно. Но при этом на фоне приема диклофенака число осложнений со стороны ЖКТ было достоверно большим [22].

Рисунок 4. Уменьшение боли (ВАШ, мм) у больных с дорсопатией на фоне приема целекоксиба 400 мг или диклофенака 150 мг (244 больных с острой болью внизу спины, исходно уровень боли >50 мм по ВАШ: по Dietrich I., 2006) [22]

В ходе масштабного РКИ Petri M. и сотр. (2004) была подтверждена эффективность целекоксиба для лечения плече-лопаточного периартрита и субакромиального бурсита. 306 больных с данной патологией в течение 14 дней принимали целекоксиб 400 мг, напроксен 1000 мг или плацебо. В конце периода наблюдения лишь на фоне приема целекоксиба отмечалось достоверно значимое (по сравнению с плацебо) снижение выраженности боли — в среднем на 35,0±3,06 мм по ВАШ, а эффективность напроксена не превосходила плацебо [23].

В ходе исследования CLASS эффективность целекоксиба в дозе 800 мг/сут. у больных РА и ОА оказалась выше, чем препаратов сравнения (диклофенака 150 мг/сут. и ибупрофена 2400 мг/сут.) — так, в течение 6 месяцев наблюдения число отмен терапии из-за неэффективности составило 12,6% и 14,8% соответственно (р=0,005) [3].

Эффективность терапии также определялась в ходе наиболее крупного РКИ безопасности целекоксиба 3-месячного SUCCESS-1, включавшго 13 274 больных с ОА коленных и тазобедренных суставов, а также суставов кистей. Оценка терапевтического действия НПВП проводилась путем анализа динамики боли по ВАШ, самооценки больными выраженности артрита (шкала от 1 до 5), а также индекса WOMAC. Хотя эффективность лечения значительно различалась у больных, проживающих в различных регионах планеты (в РКИ участвовали 39 стран), тем не менее суммарно целекоксиб в дозировке 200 и 400 мг/сут. оказался столь же эффективен, как и диклофенак 100 мг/сут. и напроксен 1000 мг/сут., при ОА любой локализации [4].

Являются ли НПВП лишь симптоматическим средством для купирования боли? Ведь само их название подразумевает наличие не анальгетического, а именно противовоспалительного действия. Этот момент чрезвычайно важен для определения истинного места НПВП в лечении ревматических заболеваний, основу патогенеза которых составляет хроническое воспаление тканей сустава. Наличие значимого противовоспалительного действия у НПВП должно определять их способность влиять на развитие заболевания и тем самым выводить их из числа «симптоматических» средств, и ставить по своему значению ближе к «базисным» противоревматическим препаратам.

В этом плане большой интерес представляют данные по использованию целекоксиба у больных с ОА. При этом заболевании, хотя оно и классифицируется как «дегенеративное», локальное воспаление, сопровождающееся выбросом провоспалительных медиаторов (интерлейкины — ИЛ, фактор некроза опухоли — ФНО и т.д.), гиперэкспрессией ЦОГ-2, активацией металлопротеаз и др., играет важнейшую роль в развитии клинической симптоматики и прогрессировании деструкции суставного хряща [24]. Кроме того, большое значение в развитии хронического воспаления при ОА играет неоангиогенез, ЦОГ-2 — зависимый патологический процесс, представляющийся четкой «мишенью» для селективного ЦОГ-2 ингибитора целекоксиба [25].

То, что противовоспалительное действие НПВП имеет существенное значение для достижения терапевтического эффекта при ОА, косвенно подтверждается несомненным преимуществом этих препаратов перед парацетамолом, «простым» анальгетиком, не оказывающим значимого влияния на воспалительный процесс. При анализе данных двух однотипных 6-недельных исследований VACT-1 и VACT-2 (суммарно 1578 больных ОА) было показано, что целекоксиб в дозе 200 мг значительно превосходит по всей клинической эффективности парацетамол в дозе 4 г/сут. Любопытно отметить, что число отмен препаратов из-за побочных эффектов на фоне приема целекоксиба было достоверно меньше, чем на фоне препаратов сравнения: рофекоксиба и парацетамола — 2,5%, 6,3% и 7,8% соответственно (р=0,001) [26].

Наиболее показательной в этом плане является работа Pincus T. и сотр., представляющая собой обобщение результатов двух однотипных перекрестных 12-ти недельных РКИ: PACES-a (n=524) и PACES-b (n=556), предусматривающих сравнение эффективности целекоксиба 200 мг vs. парацетамола 4 г/сут. vs. плацебо у больных с ОА коленных или тазобедренных суставов. Суммарная эффективность целекоксиба, оцененная по динамике индекса WOMAC, была существенно (примерно на 40%) выше, чем у парацетамола (р<0,05). Однако, пожалуй, важнейшим результатом этой работы стало доказательство того, что больные значительно чаще отдавали предпочтение целекоксибу по сравнению с парацетамолом — 53% vs 24% (p<0,001) в PACES-a и 50% vs 32% (p=0,009) в PACES-b [27].

Очень интересны недавно опубликованные результаты РКИ GAIT. В ходе этого исследования проводилось сравнение эффективности небольшой дозы целекоксиба (200 мг) со стандартными дозами т.н. «хондропротекторов» (глюкозамина 1500 мг, хондроитина 1200 мг и комбинации этих препаратов), а также плацебо, у 1538 больных с симптоматическим ОА коленных суставов. Через 6 месяцев лишь на фоне целекоксиба удалось достичь значимого клинического эффекта (20% снижение боли по WOMAC) — у 70,1% больных по сравнению с 60,1% у получавших плацебо (р=0,008). Высокая эффективность плацебо объясняется тем, что, согласно дизайну исследования, допускался прием парацетамола «по требованию», вплоть до максимальной суточной дозы (4 г). Следует отметить, что действие «хондропротекторов» не превышало эффекта плацебо. Достоверное уменьшение выраженности боли в 2 раза и более (50% снижение индекса WOMAC), так же отмечалось лишь при лечении целекоксибом — 50,0% vs 42,2% на плацебо, р=0,05. Принципиально важно, что прием целекоксиба в 2 раза уменьшил число больных с клиническими признаками воспаления суставов (отек, наличие суставного выпота) — с 26,1% до 13,4% (р=0,03), а в субгруппе больных с выраженным болевым синдромом более чем в 3 раза — с 34,7% до 10,1% [28].

Патогенетическое действие целекоксиба при остеоартрозе может быть связано с иными, отличными от блокады ЦОГ-2 механизмами. В этом плане огромный интерес представляют данные Alvarez-Soria M. и сотр. (2006). Оригинальный дизайн исследования предусматривал многокомпонентную оценку противовоспалительного эффекта целекоксиба 200 мг и ацеклофенака 200 мг у 30 больных ОА, которым должно было быть проведено тотальное эндопротезирование коленных суставов. Больные получали один из НПВП или плацебо в течение 3 месяцев до проведения операции, после чего исследователи имели возможность полного анализа состояния синовиальной жидкости и ткани. Основное фармакологическое действие (эффективная блокада ЦОГ-2) было подтверждено для обоих препаратов — уровень простагландина Е2 составил 95±12, 103±41 и 269±115 нг/мл (p<0,05). Однако лишь целекоксиб достоверно по сравнению с ацеклофенаком снижал синтез ИЛ-1 и ФНО-а (p<0,05), а так же достоверно влиял на экспрессию генов ЦОГ-2 и ФНО [29]. Подавление синтеза важнейших провоспалительных цитокинов, играющих ключевую роль в развитии хронического воспаления при ОА, должно определять не только более мощный симптоматический эффект целекоксиба, но и благоприятное влияние этого препарата на прогрессирование заболевания.

Возможность благоприятного воздействия целекоксиба на разрушение суставного хряща при ОА была представлена в исследовании Mastbergen S. и сотр. (2006). Дизайн этой работы был близок тому, который использовал Alvarez-Soria M., только доза целекоксиба была 400 мг, длительность наблюдения 4 недели, а препаратами сравнения — напроксен 750 мг и индометацин 100 мг/сут. Предметом изучения была динамики концентрации протеогликанов суставного хряща. Оказалось, что их синтез на фоне приема целекоксиба был достоверно повышен по сравнению с индометацином и плацебо (p<0,05) [30].

Представленные данные, несомненно, позволяют обсуждать патогенетическую роль целекоксиба при лечении ОА. Это особенно важно, учитывая тот факт, что именно с-НПВП являются препаратами выбора при этом заболевании, относящимся к кругу типичных нозологических форм старших групп населения, отягощенных сопутствующей патологией и имеющих факторы риска гастроэнтерологических, кардиоваскулярных и иных класс — специфических осложнений НПВП. Ведь исходя из современных рекомендаций по профилактике серьезных нежелательных эффектов НПВП, назначение н-НПВП (в частности, наиболее широко используемых в нашей стране дешевых генериков диклофенака) пожилым пациентам, страдающим ревматическими заболеваниями, совершенно неприемлемо [2].

Весьма важен опыт применения целекоксиба при воспалительном заболевании позвоночника — анкилозирующем спондилите. Это заболевание, при котором, по мнению ведущего специалиста по данной проблеме проф. Бунчука Н.В., «НПВП продолжают считаться препаратами первого ряда» [31].

Эффективность целекоксиба при АС хорошо доказана серией РКИ, одним из которых является работа Barkhuizen A. и сотр. (2006). В ходе этого 12-недельного исследования 611 больных АС получали целекоксиб 200 мг и 400 мг, напроксен 1000 мг/сут., или плацебо. Оказалось, что целекоксиб был столь же эффективен, как и напроксен, и достоверно снижал выраженность боли (по ВАШ), общую оценку самочувствия больных (по ВАШ) и функциональный индекс BASFI (р=0,0001) [32].

Близкие результаты были получены в двух однотипных 12-недельных РКИ, проведенных в Норвегии — Kvien T. и сотр. (n=330) и в Германии — Sieper J. и сотр. (n=458), в которых сравнивалась эффективность целекоксиба в дозе 200 мг и 400 мг и диклофенака 150 мг/сут. В обоих исследованиях применение НПВП давало одинаковый и хороший клинический эффект (уменьшение боли примерно на 50% по ВАШ), однако переносимость целекоксиба была достоверно лучше [33,34].

Рисунок 5. Влияние постоянного приема целекоксиба 200-400 мг в течение 2 лет на рентгенологическое прогрессирование поражения позвоночника при болезни Бехтерева (215 больных, по Wanders A., 2005) [35]

Именно при АС получены первые четкие доказательства, что целекоксиб может оказывать благоприятное действие на прогрессирование хронической патологии суставов и позвоночника. В 2005 г. были опубликованы данные проведенного в Голландии исследования Wanders A. и сотр., названные Бунчуком Н.В. «отчасти сенсационной новостью» (рис. 5). 215 больных достоверным АС в течение 2 лет получали или целекоксиб в дозе 200-400 мг ежедневно или НПВП в режиме «по требованию». Основной конечной точкой исследования являлась бальная оценка рентгенологического прогрессирования в шейном и поясничном отделах позвоночника. Оказалось, что постоянный прием целекоксиба достоверно замедлил развитие поражения позвоночника, составившее 0,4±1,7 vs 1,5±2,5 балла (р=0,002) [35].

Таблица 1. Эффективность целекоксиба (степень доказательности)

Основные показания Результаты Безопасность
Пред- и послеоперационное обезболивание Назначение целекоксиба за 30-60 минут до операции эффективно снижает уровень послеоперационной боли и потребность в опиоидных анальгетиках на 25-50% (А) На фоне использования целекоксиба достоверно реже (по сравнению с другими НПВП) возникают послеоперационные кровотечения
Острый бурсит/тендинит Эффективен (А). Не уступает по своему лечебному действию стандартным дозам н-НПВП Значительно реже вызывает диспепсию
Острая боль внизу спины Эффективен (А). Не уступает по своему лечебному действию стандартным дозам н-НПВП Значительно реже вызывает диспепсию и иные осложнения, требующие прекращения терапии
Ревматоидный артрит Столь же эффективен, как стандартные и высокие дозы н-НПВП: диклофенак, напроксен, ибупрофен (А) По сравнению с н-НПВП, при использовании Целебрекса® в 2 раза реже возникают желудочно-кишечные кровотечения, в 3-4 раза реже — язвы желудка и/или 12-перстной кишки, на 20-30% реже — диспепсия и нарушение функции кишечника, в 3 раза реже — эрозии и геморрагии тонкой кишки, на 40% реже — ЖКТ-осложнения при сочетании с низкими дозами АСК. У больных с крайне высоким риском ЖКТ-осложнений недостоверно безопаснее, чем н-НПВП в комбинации с ИПП.
Значительно реже вызывает дестабилизацию артериальной гипертензии и прогрессирование сердечной недостаточности
Остеоартроз В дозе 200 мг значительно эффективнее, чем парацетамол в максимальной дозе (А) и «хондропротекторы».
Столь же эффективен, как стандартные и высокие дозы н-НПВП: диклофенак, напроксен, ибупрофен (А).
Согласно предварительным данным, при постоянном приеме может обладать хондропротективным действием
Анкилозирующий спондилит Столь же эффективен, как стандартные дозы н-НПВП: диклофенак, напроксен (А)
При постоянном приеме замедляет прогрессирование поражения позвоночника (?)
Значительно реже вызывает диспепсию и иные ЖКТ-осложнения, требующие прекращения терапии

Таким образом, мы имеем определенные данные, которые позволяют рассматривать целекоксиб не просто как весьма эффективный и наиболее безопасный среди других НПВП препарат для купирования боли, воспаления и улучшения качества жизни больных ревматическими заболеваниями, но как действенное патогенетическое средство, близкое по своему значению базисным противоревматическим препаратам (по крайней мере, при ОА и АС) (табл. 1). Несомненно, требуются дальнейшие проспективные и наблюдательные исследования для подтверждения этой гипотезы, однако уже сегодня имеются серьезные основания для значительного расширения использования этого препарата в ревматологической практике.

Литература

  1. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). Москва, Издательство «Анко», 2000; 142 стр.
  2. Насонов Е.Л., Лазебник Л.Б., Мареев В.Ю. и сотр. Применение нестероидных противовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Москва, 2006.
  3. Silverstein F., Faich G., Goldstein J., et al. Gastrointestinal toxicity with celecoxib versus nonsteroidal anti-inflammatory drugs for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: the CLASS study: a randomized controlled trial. Celecoxid long-term arthritis safety study. JAMA, 2000; 284: 1247-1255
  4. Singh G., Fort J., Goldstein J. et al. Celecoxib versus naproxen and diclofenac in osteoarthritis patients: SUCCESS-1 study. Am. J. Med., 2006, 119, 255-266.
  5. Moore R., Derry S., Makinson G., McQuay H. Tolerability and adverse events in clinical trials of celecoxib in osteoarthritis and rheumatoid arthritis: systemic review and meta-analysis on information from company clinical reports. Arthritis Res Ther, 2005; 7: 644-665.
  6. Hippisley-Cox J., Coupland C., Logan R. Risk of adverse gastrointestinal outcomes in patients taking cyclo-oxygenase-2 inhibitor or conventional non-steroidal anti-inflammatory drugs: population based nested case-control analysis. BMJ, 2005; 331: 1310-1316.
  7. Lanas A., Garsia-Rodriguez L., Arroyo M., et al. Risk of upper gastrointestinal ulcer bleeding associated with selective COX-2 inhibitors, traditional non-steroidal non-aspirin NSAID, aspirin, and combinations. Gut published online, 10 may 2006; doi: 10.1136/gut.2005.080754
  8. Simon L., Weaver A., Graham D. Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized control trial. JAMA, 1999; 282;1921-1928.
  9. Emery P., Zeidler H., Kvien T. et al. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomized double-blind comparison. Lancet, 1999; 354: 2106-2111.
  10. Chan F., Hung L., Suen B. et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprasole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. N Engl J Med, 2002, 947, 2104-2110
  11. Lai K., Chu K., Hui W. et al. Celecoxib compared with lansoprazole and naproxen to prevent gastrointestinal ulcer complications. Am J Med, 2005; 118: 1271-1278.
  12. Goldstein J., Eisen G., Lewis B. et al. Video capsule endoscopy to prospectively assess small bowel injury with celecoxib, naproxen plus omeprazole, and placebo. Clin. Gastroenterol. Hepatol., 2005, 3-13.
  13. Goldstein J., Aisenbeg J., Berger M. et al. Effects of concominant aspirin (81 mg) оп incidence the of gastric and/or duodenal ulcers in healthy subjects taking celecoxib or naproxen: a randomized placebo-controlled trial. Ann Rheum Dis, 2006; 65 (Suppl. II): 229 (TH0327 abst).
  14. Rachme E., Bardon M., Dasgupta K. et al. Hospitalisation for gastrointestinal bleeding associated with non-steroidal anti-inflammatory drugs among elderly patients using low-dose aspirin: a retrospective cohort study. Rheumatology, 2006, jul 13 (Epub ahead of print).
  15. Scott P., Kingsley G., Smith C. et al. Non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and myocardial infarctions (MI): systematic assessment of the available evidence. Arthritis Rheumat., 2006, 54, 9(abstract suppl.), 109
  16. Romsing J., Moiniche S. A systematic review of COX-2 inhibitors compared with traditional NSAIDs, or different-2 inhibitors for post-operative pain. Acta Anaesthesiol. Scand., 2004, 48, 525-546
  17. Chen L., Elliott R., Ascroft D. Systematic review of the analgesic efficacy and tolerability of COX-2 inhibitors in post-operative pain. J. Clin. Pharm. Ther., 2004, 29, 215-229.
  18. Straube S., Derry S., McQuay H., Moore R. Effect of preoperative Cox-II-selective NSAIDs (coxibs) on postoperative outcomes: a systematic review of randomized studies. Acta Anaesthesiol Scand. 2005, 49, 601-613.
  19. Ekman E., Wahba M., Ancona F. Analgesic efficacy of perioperative celecoxib in ambulatory arthroscopic knee surgery: a double-blind, placebo-controlled study. Arthroscopy, 2006, 22, 635-642.
  20. Parsa A., Soon C., Parsa F. The use of celecoxib for reduction of pain after subpectoral breast augmentation. Aesthetic Plast Surg., 2005, 29, 441-445.
  21. Nikanne E., Kokki H., Salo J., Linna T. Celecoxib and ketoprofen for pain management during tonsillectomy: a placebo-controlled clinical trial. Otolaryngol Head Neck Surg., 2005, 132, 287-294.
  22. Dietrich I.. Ralha L., Chahade W. et al. Efficacy and tolerability of celecoxib 200 mg bid versus diclofenac 75 mg bid in acute low back pain. Ann Rheum Dis., 2006;65(Suppl II):238
  23. Petri M., Hufman S., Waser G. et al. Celecoxib effectively treats patients with acute shoulder tendinitis/bursitis. J Rheumatol., 2004, 31, 1614-1620
  24. Brandt K. Diagnosis and nonsurgical management of osteoarthritis. 2000, «Professional communications, Inc.», p. 304.
  25. Walsh D.A., Haywood L. Angiogenesis: a therapeutic target in arthritis. Curr. Opin. Invest. Drugs, 2001, 2, 1054-1063.
  26. Schnitzer T., Weaver A., Polis A. Efficacy of rofecoxib, celecoxib, and acetaminophen in patients with osteoarthritis of the knee. A combined analysis of the VACT studies. J. Rheumatol., 2005, 32, 1093-1105.
  27. Pincus T., Koch G., Lei H. et al. Patient Preference for Placebo, Acetaminophen (paracetamol) or Celecoxib Efficacy Studies (PACES): two randomised, double blind, placebo controlled, crossover clinical trials in patients with knee or hip osteoarthritis. Ann. Rheum. Dis., 2004, 63, 931-939.
  28. Clegg D., Reda D., Harris C. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the two in combination for painful knee osteoarthritis. N. Engl. J. Med., 2006, 354, 795-808.
  29. Alvarez-Soria M.A., Largo R., Santillana J. et al. Long term NSAID treatment inhibits COX-2 synthesis in the knee synovial membrane of patients with osteoarthritis: differential proinflammatory cytokine profile between celecoxib and aceclofenac. Ann. Rheum. Dis., 2006, 65(8), 998-1005.
  30. Mastbergen S., Huisman A., Polak A. et al. Selective COX-2 inhibitor is beneficial for matrix turnover of osteoartritic cartilage: a clinical study. Ann. Rheum. Dis., 2006;65(Suppl II):398
  31. Бунчук Н.В. Анкилозирующий спондилит: новые возможности и перспективы фармакотерапии. Фарматека, 2006, 6, 26-31.
  32. Barkhuizen A., Steinfeld S., Robbins J. et al. Celecoxib is efficacious and well tolerated in treating signs and symptoms of ankylosing spondylitis. J. Rheumatol., 2006, 33, 1805-1812.
  33. Kvein T., Bjorneboe O., Gran J. et al. Celecoxib and diclofenac have comparable efficacy in ankylosing spondilitis: results from a norwegian multicenter, 12 week, double-blind, randomized trial. Ann Rheum Dis., 2006; 65 (Suppl II): 531 (SAT0266 abst)
  34. Sieper J., Rudwaleit M., Schwank S., May M. Comparison of celecoxib 200 mg qd and 200 mg bid with diclofenac SR 75 mg bid for the treatment of active ankylosing spondilitis over 12 week. Ann Rheum Dis., 2006; 65 (Supl. II):565 (SATO380 abst)
  35. Wanders A., Heijde D., Landewe R. et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial. Arthritis Rheum., 2005, 52, 1756-1765.

Источник: Русский медицинский журнал, том 15, № 8, 2007 г.